上海织密扎牢“救命钱”安全防护网 针对医保新业态着力探索打造数字化转型场景新应用 提升医保智能监管能级

　　“根据检查ღ◈◈，我们发现医院存在超范围支付ღ◈◈、重复收费以及超标准收费ღ◈◈、提供不必要的医药服务等问题……”去年ღ◈◈，上海某定点医疗机构二楼的会议室里ღ◈◈，医保方与医院方代表共数十人面对面坐在一张长桌前ღ◈◈。听着医保工作人员通报检查情况ღ◈◈，医院领导的表情严肃而紧张ღ◈◈。

　　原来ღ◈◈，市医保局监督检查所正在这里召开日常检查反馈会ღ◈◈。五年来ღ◈◈，正是通过这样的日常检查ღ◈◈，以及飞行检查ღ◈◈、专项检查ღ◈◈、举报调查等方式ღ◈◈，市医保局对违规定点机构追款6.5亿余元ღ◈◈，对违规参保个人追款近3000万元ღ◈◈，共追回医保基金近7亿元ღ◈◈，有效维护了基金的安全高效运行ღ◈◈。

　　今年年初召开的全国医疗保障工作会议明确ღ◈◈，强化基金监管高压态势ღ◈◈，实现现场监管全面覆盖澳门太阳网城官网ღ◈◈、非现场监管精准打击ღ◈◈，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用ღ◈◈。当前ღ◈◈，医保基金监管面临哪些新挑战？上海将如何加强常态化监管？

　　医保基金是人民群众的“救命钱”ღ◈◈。截至2023年年底ღ◈◈，上海医保基金历年结余已超过数千亿元ღ◈◈。“这是一笔可观的数字澳门太阳网城官网ღ◈◈，说明上海医保‘家底’比较雄厚安倍麻美ღ◈◈。”业内人士指出ღ◈◈，上海医保基金的长期稳定积累ღ◈◈，为市民就医提供了有力保障ღ◈◈。

　　然而ღ◈◈，在一些人眼里ღ◈◈，“救命钱”却成了“唐僧肉”ღ◈◈。市医保局监督检查所所长龚波告诉记者安倍麻美ღ◈◈，从异地就医ღ◈◈、长护险到门诊共济ღ◈◈，随着一系列医保改革的深入推进ღ◈◈，当前医保基金使用场景更为广泛多样ღ◈◈，欺诈骗保行为趋于隐蔽复杂ღ◈◈，给监管工作带来了很大压力ღ◈◈。

　　比如ღ◈◈，近些年长护险领域的欺诈骗保行为层出不穷ღ◈◈，最典型的就是“挂空单”ღ◈◈，即只打卡不服务ღ◈◈。许某是上海一名长护险护理员ღ◈◈，她听人说起“挂空单”薅长护险资金“羊毛”的事例ღ◈◈，于是与朋友周某串通ღ◈◈，为周某家中失能的公婆申请了长护险ღ◈◈。此后许某便定期来到周某家中打卡ღ◈◈，完成“上门服务”ღ◈◈，再与周某按约定比例瓜分护理费用ღ◈◈。事实上ღ◈◈，两位老人从未享受过护理服务ღ◈◈。此外ღ◈◈，许某还与另一名参保人员的家属陈某以相同方式骗保ღ◈◈。一年多的时间里ღ◈◈，3人共套现长护险资金4.8万余元ღ◈◈。

　　另外ღ◈◈，健康老人在做失能等级评估时卧床装病安倍麻美ღ◈◈、骗取长护险资金现象也不少见ღ◈◈，虚假就医ღ◈◈、医保药品倒卖ღ◈◈、医保套现等乱象更是长期困扰着医保部门ღ◈◈。

　　不过ღ◈◈，这类个人欺诈骗保行为还不是造成基金损失的主要原因ღ◈◈。龚波说ღ◈◈，“医院和医生也要承担起应有的监督责任”ღ◈◈。过度诊疗ღ◈◈、过度检查ღ◈◈、超量开药ღ◈◈、重复收费ღ◈◈、串换项目……这些在检查中发现的常见违规行为造成了大量医保基金流失ღ◈◈，更损害了患者的人身和财产权益ღ◈◈。

　　然而ღ◈◈，在新疗法ღ◈◈、新技术ღ◈◈、新药物不断涌现的当下ღ◈◈，如何界定违规成了一道难题ღ◈◈。龚波直言ღ◈◈，一项检查到底该不该做ღ◈◈，医ღ◈◈、患ღ◈◈、保三方有时各有各的判断ღ◈◈，难以形成定论ღ◈◈。他说ღ◈◈，在最难监督的精神卫生中心ღ◈◈，患者甚至记不清或者不知道接受过哪些检查和服务ღ◈◈，很多时候只能通过对比医院上报的使用频次和设备的实际负荷量来甄别ღ◈◈，核验工作难上加难ღ◈◈。

　　龚波说的传统手段ღ◈◈，主要是指人工稽查核实ღ◈◈。2001年9月ღ◈◈，市医保局监督检查所的前身——上海市医疗保险监督检查所诞生ღ◈◈。这是全国最早成立的一支医保基金监管队伍ღ◈◈，近年来通过吸纳医疗ღ◈◈、法律ღ◈◈、财务等方面的专业人员ღ◈◈，不断充实监管力量ღ◈◈，目前已有50余名行政执法人员ღ◈◈。连同各区医保局和定点医药机构ღ◈◈，建立起了以市ღ◈◈、区监管部门加定点机构共同防护的三级监管防护体系ღ◈◈。

　　为了让这支经验丰富的队伍在新形势下发挥更大的作用ღ◈◈，医保智能监管系统的建设被提上日程ღ◈◈。2015年起ღ◈◈，市医疗保险监督检查所开始探索应用大数据技术澳门太阳网城官网ღ◈◈，建立社会办医疗机构预警指标体系ღ◈◈。2019年ღ◈◈，国家医保局办公室印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》ღ◈◈。按照国家标准和要求ღ◈◈，市医保局创新建设智能监管系统ღ◈◈，一套全面覆盖各医保险种澳门太阳网城官网ღ◈◈、监管对象ღ◈◈，事前事中事后全流程ღ◈◈、全方位ღ◈◈、立体化的医保智能监管系统建成并投入使用ღ◈◈。

　　记者在监督检查所目睹了这套系统的运作流程ღ◈◈。蓝色大屏上滚动显示着全市医保基金概览ღ◈◈，如当日结算ღ◈◈、当年累计的数额ღ◈◈，并通过柱状图ღ◈◈、热力图等可视化模型实时呈现分析结果ღ◈◈。系统涵盖预警监控ღ◈◈、监控案件管理ღ◈◈、综合查询ღ◈◈、规则筛查等功能ღ◈◈，最核心的预警监控功能下又分为“多卡聚集”“三费预警”“人床分离”“人卡分离”“异常检验”“一脸多卡”等模块ღ◈◈。

　　以“多卡聚集”为例ღ◈◈，点开一组预警详情ღ◈◈，可以看到这里涉及4名参保人ღ◈◈。他们性别不同ღ◈◈，年龄各异ღ◈◈，工作地以及居住地也都相隔甚远ღ◈◈，却“机缘巧合”在同一时间段出现在同一家医院安倍麻美ღ◈◈，并开了同样的药品ღ◈◈，甚至连结算费用都只有个位数之差ღ◈◈。

　　“这很可能不是巧合ღ◈◈。”龚波指出ღ◈◈，系统的“多卡聚集”预警功能可以通过大数据ღ◈◈、人工智能等技术ღ◈◈，在海量医保基金结算信息中自动抓取这类原本不起眼的疑点ღ◈◈，并进行智能研判和快速预警ღ◈◈。在上述案例中ღ◈◈，极有可能是骗保者持不同人的医保卡就医ღ◈◈，然后倒卖医保药品ღ◈◈。对此ღ◈◈，监督检查所执法人员在系统上看到预警后ღ◈◈，便会循着线索前往医院核查ღ◈◈，精准打击欺诈骗保行为ღ◈◈。

　　此外ღ◈◈，针对长护险居家护理ღ◈◈、“互联网+”医疗ღ◈◈、DRG/DIP付费等医保新业态ღ◈◈，监督检查所也着力探索打造数字化转型场景新应用ღ◈◈，进一步提升医保智能监管能级ღ◈◈，加快形成医保数字化全方位监管格局ღ◈◈。比如原先长护险居家上门护理存在服务过程难以记录安倍麻美澳门太阳网城官网ღ◈◈、服务内容难以量化ღ◈◈、服务时长难以保证等问题ღ◈◈，为了提升服务质量ღ◈◈、提高监管效率ღ◈◈，市医保部门在获得被护理人同意ღ◈◈、不侵犯隐私的前提下ღ◈◈，引入了热成像系统ღ◈◈、声纹管理系统以及面部识别监管系统等新技术ღ◈◈，护理员的活动轨迹ღ◈◈，给失能老人铺床ღ◈◈、洗头ღ◈◈、喂食的声音都能作为判断依据ღ◈◈，不规范的行为自然也就少了ღ◈◈。

　　上海市医疗保障智能监管系统构成一张“天网”ღ◈◈，医保基金监管队伍组成一张“地网”ღ◈◈，基金安全防护网就这样被织密扎牢ღ◈◈，构建起监管高压态势ღ◈◈。

　　“‘管得了’才能‘放得开’ღ◈◈。”市医保局相关负责人感慨ღ◈◈。在业内人士看来ღ◈◈，这一系列医保基金监管制度机制不仅有效确保了医保基金安全ღ◈◈，还带来许多溢出效应ღ◈◈。比如ღ◈◈，过去为了防范欺诈骗保行为ღ◈◈，医保部门对于市民在定点零售药店购买的基本医保用药范围内的非处方药品品种ღ◈◈、数量ღ◈◈、金额等均有限制ღ◈◈，有需要的市民不得不频繁前往药店购药ღ◈◈。随着基金监管制度体系的完善ღ◈◈，去年市医保局优化定点零售药店管理ღ◈◈，取消了上述限制ღ◈◈，并加强智能监管ღ◈◈，在方便老百姓买药的同时确保医保基金安全ღ◈◈。

　　医保基金监管执法人员的工作效率也得到大幅提升ღ◈◈。一名执法人员告诉记者ღ◈◈，现在团队进驻医院开展检查前ღ◈◈，往往已经通过智能监管系统调取了近一年的数据ღ◈◈。在大数据的助力下ღ◈◈，许多违规行为无处遁形ღ◈◈。面对个别存在争议的行为ღ◈◈，监督检查所还会请外聘专家参与决断ღ◈◈，“医院基本都心服口服”ღ◈◈。

　　近年来ღ◈◈，医保监管高压态势给定点医药机构造成了不小的压力ღ◈◈，特别是“点穴式”查账的飞行检查ღ◈◈，采取“不预先告知ღ◈◈、以上查下安倍麻美ღ◈◈、交叉互查”机制ღ◈◈，有效破解了熟人社会同级监管的难题ღ◈◈，引发行业高度关注ღ◈◈。但龚波认为ღ◈◈，医保部门与医药机构从来不是对立的关系ღ◈◈，“我们要通过医保监督检查促进医院更高质量的发展”ღ◈◈。

　　平衡执法的力度与温度因此成为关键所在ღ◈◈。比如ღ◈◈，高套项目收费是一种常见的违规乱收费行为ღ◈◈，即明明做的是这个项目ღ◈◈，却套用另一个价格更高的项目进行收费ღ◈◈。“我们在追查的同时反思ღ◈◈，这是不是也跟医疗服务项目收费标准太旧ღ◈◈、定价偏低ღ◈◈，或者比价关系不合理有关？”龚波说ღ◈◈，对于这类情况安倍麻美ღ◈◈，监督检查所会把情况反馈给负责医疗服务项目价格管理的市医保局价格招采处ღ◈◈，作为价格动态管理的重要参考因素ღ◈◈，从根本上为医院解决痛点难点ღ◈◈。

　　“很多时候医院是因为不熟悉规则ღ◈◈，才会犯一些低级错误ღ◈◈。”为此ღ◈◈，在上海ღ◈◈，除了日常检查ღ◈◈、飞行检查以及专项检查ღ◈◈，执法人员还会面向医院开展医保政策培训和案例解读ღ◈◈，并且向医院告知检查规则ღ◈◈，通过宣传和培训加强医务人员对医保政策的理解ღ◈◈，强化法治意识ღ◈◈，鼓励自查自纠ღ◈◈，规范医疗行为ღ◈◈，这类宣讲颇受医院的欢迎ღ◈◈。在一次反馈会上ღ◈◈，上海一家医院的院长表示ღ◈◈，“感谢医保专家对我们的指导纠偏”ღ◈◈。

　　“说到底ღ◈◈，维护基金安全不能仅靠打击骗保这一项措施ღ◈◈。”业内人士指出ღ◈◈，以往监管制度体系不健全ღ◈◈、激励约束机制不完善ღ◈◈、支付制度不健全和改革滞后等问题ღ◈◈，都给医保基金的管理带来风险ღ◈◈。近年来ღ◈◈，上海通过修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》ღ◈◈，在全国率先出台贯彻国务院完善医保监管体系的实施意见ღ◈◈，并全面执行《医疗保障基金使用监督管理条例》ღ◈◈，不断健全完善监管制度体系ღ◈◈。同时修订完善定点医药机构协议管理办法ღ◈◈，完善医师ღ◈◈、药师记分管理制度ღ◈◈、举报奖励制度等澳门太阳网城官网ღ◈◈，推动医保基金监管行政执法标准化澳门太阳网城官网ღ◈◈、规范化ღ◈◈、法治化水平不断提高ღ◈◈。

　　市医保局相关负责人表示ღ◈◈，上海各级医保部门将继续强化日常监管ღ◈◈，健全长效监管机制ღ◈◈，同时进一步深化部门协作ღ◈◈、推进社会监督ღ◈◈、丰富监管手段ღ◈◈，加大典型案例曝光力度安倍麻美ღ◈◈，不断提高医保监管效能ღ◈◈，推动医保事业健康持续发展ღ◈◈。太阳集团电子游戏ღ◈◈，太阳集团城网站2017ღ◈◈，太阳成集团ღ◈◈，太阳成集团tyc234cc[主页]ღ◈◈。太阳成集团官方网站ღ◈◈，太阳成集团官方入口ღ◈◈！太阳成集团tyc234cc官网ღ◈◈，